【量化历史研究】强制绝育对民众卫生服务需求的影响：来自印度的证据（1975-77）

印度前总统英迪拉·甘地

1975年6月，印度政府宣布进入危机状态，这种状态持续了21个月。而在这段时期，影响最为深远的就是大规模的绝育运动，超过一千万人被强制性绝育（见图1）。这篇文章的研究内容主要是政府强制性的绝育行动是否会影响民众对卫生服务的需求。

图1 印度绝育人口数量变化图

（注：Vasectomies代表着男性绝育人数，tubectomies代表着女性绝育人数）

历史背景

二十年的计划生育（1950-70年）

1951年，印度总理贾瓦埃拉尔·尼赫鲁（Jawaharlal Nehru）宣布建立国家资助的计划生育项目。这是世界上第一个限制人口的政策。50年代早期，计划生育主要采取的是欧式门诊方法，即想要绝育的人会主动前往诊所寻求建议和服务。由于这种节育方式的效果较低，且人们接触到医疗诊所的机会有限，政府开始采取推广教育的方法：向民众宣传现代节育工具，并鼓励大家使用；向民众分发免费的计生用品。

在60年代中叶，政府开始向各州分配指标，通过给那些同意绝育或者安装子宫节育器（IUD）的民众提供金钱激励来完成任务。1971年政府建立了第一个由流动性的户外医院组成的绝育营，绝育对象只针对男性，因而在1975年危机发生之前，74%的绝育人口都是男性。

印度危机（1975-77年）

60年代晚期至70年代早期，印度政局动荡。1971年印度国会（the Indian National Congress）赢得选取，英迪拉·甘地（Indira Gandhi）成为总理。由于政界存在着甘地选举舞弊的言论，严重威胁其政治地位。为了维护统治，政府于1975年6月25日有计划地宣布国内进入危机状态，当天夜晚，676名政治家被逮捕。

而1976年4月是一个转折点，当时政府声称“如果一个国家认为有必要通过立法来保证强制性绝育，那就应该这样做”。1976-77年，超过八百万人口被强制性绝育，尤其是穷人成为绝育的主要对象，因为政府主张“通过对穷人进行绝育来预防贫困”。在印度国会输掉大选后，这场危机在1977年3月正式结束。

关键变量

作者使用1975-76年和1976-77年之间绝育数量的增长率来度量政府强制性的绝育强度，具体来说，先计算出1975-76年和1976-77年之间绝育数量的差额，然后再用这个差额除以1975-76年的绝育值，即得到作者想要的衡量绝育强度的指标。强度指标的空间变化如图2所示。

历史资料记载，政府绝育在接近德里的地区强度更大，这一事实与作者所计算得到的数值相一致，增强了数据的可靠性。被解释变量考察的是民众使用卫生服务的意愿，包括疫苗接种状态和是否在医院出生。数据主要来源于1982年印度农村经济和人口调查。

图2 绝育强度的空间分布

主要结论

作者采用双重差分模型研究绝育强度对民众卫生服务需求的影响。估计结果表明，绝育强度越高的地区，民众接种三联疫苗的可能性越低、接种任意一种疫苗的可能性越低、选择在医院接生小孩的意愿也更低，因而绝育强度越高，民众接受卫生服务的需求就越低。

为了检验估计结果不是由父母对子女健康态度的改变引起的，作者选择是否母乳喂养作为安慰剂，结果发现，政府绝育强度与是否选择母乳喂养并不相关，表明父母对子女的健康状况依旧十分重视。后续，作者通过改变回归样本和更换度量绝育强度的指标进行稳健性检验，依旧得到一致的结论。进一步地，作者从贫困人口、少数民族、距卫生服务中心的距离这三个方面进行了异质性分析。

机制分析

作者首先从供给角度出发，考察绝育强度更高的地区，其卫生服务设施的供给是否也更弱，进而使得民众选择卫生服务的意愿降低。使用卫生服务机构和工作人数的数量作为供给的衡量指标，结果发现，在短期之内卫生服务的供给并无明显下降。紧接着，作者从生育率出发，考察民众对儿童的重视态度是否发生转变。结果发现，尽管各州1976-81年的生育率较1971-76年低，但并没有发现任何与绝育数量相关的出生率的差异。

最后，作者考察影响民众对卫生服务需求的一个可能途径：信任。大规模强制性绝育行动导致民众对政府提供的公共卫生服务机构并不信任，再加上疫苗的效果更多在于预防，并不会立即产生有用效果，因而民众接种疫苗的意愿会较低，也不愿意选择在医院生育。作者通过政治选举来考察民众对政府的信任程度。由图3所示，绝育强度越高的地区，其对印度国会的支持度更低，政治意向的转变程度也更高。更重要的是，通过民众教育和宣传，这种不信任的影响范围会波及全国，导致全国民众对卫生服务需求的转变。

（a）印度国会（INC）选举得票

（b）投票者意向转变

图3 绝育强度与选举结果

结 语

在这段时期，印度每年均获得大额国际资金援助。官方数据显示，在危机期间，计划生育项目预算的十分之一是来自于直接的国外资金援助。在1981年，总理甘地是联合国人口奖的首位获得者，该奖项旨在表彰对人口问题的认识或解决人口问题做出的最杰出贡献。因此，在某种程度上作者的研究结论可以被认为是援助干预的意外结果。

作者最后号召关注绝育这件事情本身。随着全球气候的变化，关于人口控制的讨论可能会再次兴起。值得注意的是，在历史上，绝育的压力往往会被不公平地转嫁到那些处于社会底层的民众身上。