【量化历史研究】为何已婚男性更热衷买医疗保险？来自20世纪初瑞典的经验

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随着工业化的发展，越来越多的社会关系开始和雇佣关系绑定，农业社会中以血缘、地缘等关系为纽带的制度适用性下降，风险规避制度亦然。20世纪初，互惠性的医疗保险协会（Health Insurance Society）开始在工人之间流行起来。

时至今日，全球大多数国家已经建立了比较成熟的法定医疗保险制度。但令人意外的是，以福利社会闻名的瑞典却较晚才推行法定医疗保险。有学者认为，工业化初期瑞典社会中普遍存在的大大小小的医疗保险协会可以解释这种现象，即在法定医保制度建立之前，工人已经自行加入了各类医疗保险协会，这种自主孵化出的“安全网”给他们提供了足够的保护力。

不过，既往研究大多建立在宏观的数据观察上，而且通常只关注入会工人，忽视了非会员，存在一定的不足之处。今年年初，来自瑞典的四位学者收集了更加全面的资料，对这个问题进行了扎实的实证分析。他们试图回答如下问题：20世纪初瑞典工人加入医疗保险协会的比例到底有多高？哪些因素会影响工人入会？

一

历史背景、理论基础与研究假设

在推行法定医保制度前，不同国家对待医保协会的方式并不相同。英国和美国遵从自愿原则，德国和法国则强制要求矿产等特定行业的工人加入。瑞典采取的是自愿和强制相结合的方式，部分雇主可能会要求工人强制入会。

当时医保协会的具体运行方式和现代医保有一定的差异，工人通常需要缴纳1~2%的收入作为会费，作为回报，协会会在会员生病、无法工作时向他们支付50%的工资，以及提供一些殡葬福利，但很少补贴医药、住院等费用。即使如此，对需要养家糊口的男性来说，这些保障已经相当有吸引力了。

从某种程度上来说，医疗保险协会可以被视为现代商业保险或医保的雏形。不过，这样的小规模互助会真的可以帮助会员分担风险吗？

有学者认为，根据“逆向选择”理论（Adverse Selection），协会很难持续运转。一方面，患病风险高的工人会更有动力入会，导致协会负担过重；另一方面，会费的设定缺乏精算机制，平均主义的收费方式也对高风险人群有利。而 Hemenway 则认为，在实际运行过程中，真正奏效的是“有利选择”理论（Propitious Selection, Favourable Selection），即主动想规避风险的人会更有动机入会，比如作为家庭经济顶梁柱的已婚男性。而且，协会还会主动设置入会门槛，根据年龄大小、亲缘关系和雇佣关系的远近来排除高风险会员。大量的低风险会员和合理的入会门槛，会让协会得以持续运转。

基于以上两种不同的理论，本文提出了三个主要假设：第一，年龄更大的人，患病风险更高，更有动机成为会员；第二，高风险行业的工人会更倾向于参保；第三，已婚的终身雇员有更强的动力和能力保护家庭免受意外影响，所以他们更可能加入协会。

二

数据来源与分析方法

为了检验上述假设，作者们使用了一份比较少见的横截面调研数据。这场调研由瑞典商业委员会在1900年前后发起，调研过程中，统计学家会对雇主、男性工人和保险协会的负责人进行详细的访谈。通过资料的匹配，可以统计出每位工人的年龄、婚姻状况、子女数量、工龄、行业、就职工厂、自评健康指数、入会情况等信息。最终，有12000多个男性样本被纳入了统计中。值得注意的是，这个数据库中不仅包括会员，也包括没有加入任何协会的自由工人，因此，可以对工人选择入会或者不入会的原因进行系统分析。

样本来自烟草、印刷和机械三个行业，因为烟草和印刷行业的工作环境不利于健康，机械行业则有较高的工伤风险，工人们均有强大的入会动力。总体来看，这三个行业的工人加入医保协会的比例确实相当高。烟草和印刷行业均为70%左右；机械行业的雇主基本会强制工人参保，所以入会率高达90%。由此可见，瑞典的医疗保险协会覆盖面很广，具备不错的保障能力。

图1 不同年龄、行业工人加入医疗保险协会的比例

从描述性统计的结果来看，入会者的群体画像相对比较清晰。和非会员相比，会员的平均年龄更大，已婚比例更高，平均子女数量更多。

为了进一步验证自变量与入会情况之间的相关关系，四位作者建立了多个回归模型，其中既有分行业的线性概率模型（LPM），也有针对“开放型协会”（Open Society）与“工作相关型协会”（Work-related Society）所做的单独分析，最后还以印刷工人加入协会的数量为因变量进行了泊松分析。

三

统计分析结果与讨论

回归分析结果显示，在20世纪初的瑞典，婚姻状态是与入会行为高度相关的关键因素，已婚男性更有可能加入医疗保险协会。这一相关性在不同公司之间、同一公司内部、不同收入水平的人群中都得到了验证，在烟草和印刷行业中尤为明显。印刷行业的数据显示，已婚男性更可能会加入多个开放类的协会，40%以上的已婚印刷工人加入了多个协会，而未婚工人仅有不到20%。

图2 已婚和未婚工人加入的医疗保险协会数量图

作者认为，上述现象可以用“有利选择”理论来解释。在工业化早期阶段，已婚男性工人作为家庭收入的主要来源，肩上的经济责任较重，一旦生病误工或者意外身亡，就会导致家庭经济状况迅速恶化。因此，他们有强烈的动机为家庭寻求社会保障、避免最坏的情况出现。在焦虑的支配下，已婚男性常常加入多个协会，以便在生病时获得多份补偿金，提高家庭经济的稳定性。

除了婚姻状态，年龄也是影响入会的重要原因，不过，两者之间并非简单的正相关关系。作者没有直接以年龄为自变量，而是将样本分为了20岁以下、20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-60岁5个年龄段，再以20-30岁为对照组设置虚拟变量。结果发现，几乎在所有模型中，“20岁以下”与入会行为都呈现出了显著的负相关关系；但30岁以上各年龄段的工人与参照组之间的差异很小。“年龄越大越可能入会”的逆向选择假设并未得到数据的验证。这可能是因为刚刚开始工作的年轻人还无法确认自己未来职业道路，而许多协会又是基于工作建立的，因此他们的入会意愿还不高。而20岁后，随着职业规划逐渐清晰与婚姻状态的改变，年轻人们也会纷纷入会。

此外，需要指出的是，自评健康指数、工作经历和工种等变量几乎不会对入会行为产生影响，行业的影响也是有限的，这也和逆向选择理论预设的“高风险人群更可能入会”不一致。

总体而言，早在20世纪初，瑞典的民间互惠医保协会就已经自行发育到了比较成熟的状态，超高的入会率使得这项制度可以有效运行，为工人们搭建起了一张值得信赖的保护网，也为现代化的进程提供了很好的承托作用。正因如此，瑞典才可以在较晚的时间引入法定医疗保险制度，并逐渐成长为了高福利型国家。

这项研究为高福利国家形成的路径提供了新的观察角度和理解思路，亦可以为目前正在经历工业化初始阶段的发展中国家提供一定的借鉴经验。